gestione degli stravasi dei farmaci chemioterapici

Gli effetti collaterali comuni pressoché a tutti i farmaci antineoplastici comprendono la mielotossicità e le alterazioni gastroenteriche. Alcuni farmaci iniettabili sono inoltre da utilizzare con la massima cautela perchè sono potentemente istolesivi in caso di stravaso. Considerando la chemioterapia con il protocollo Wisconsin, sono da considerare istolesivi in caso di stravaso sia l'adriamicina o doxorubicina e la vincristina. L'infusione endovenosa di questi farmaci deve essere semplicemente perfetta ed e' assolutamente da intraprendere una seduta chemioterapica se siamo incerti nell'inserzione del catetere endovenoso. Inoltre non si dovrà temere di eseguire una sedazione in animali estremamente reattivi e/o dificili da contenere. Infine si dovrà sempre evitare di eseguire prelievi (o in generale utilizzare per altri scopi che non siano l'applicazione dei farmaci chemioterapici) dalle vene cefaliche.
Nonostante ogni sforzo del sanitario, comunque è possibile, soprattutto in pazienti che presentino accessi endovenosi già "provati" da precedenti chemioterapie, indurre uno stravaso di questi farmaci. Anche se questa complicazione è da considerare funesta ed estremamente pericolosa, è possibile in ogni caso tentare delle procedure di contenimento del danno tissutale perivascolare.
Il sito di stravaso può non essere notato immediatamente. I primi segni della tossicità del chemioterapico sono legati alla molecola utilizzata. Le lesioni da vincristina si palesano intorno alla prima settimana dalla somministrazione, con ulcere che tendono alla cicatrizzazione nell'arco di 6 settimane. Lo stravaso di doxurubicina si manifesta dopo 7-10 giorni dalla procedura. L’area colpita appare infiammata per le prime 2 settimane, la lesione peggiora con il passar del tempo e si può avere l’esposizione dei muscoli e del tessuto osseo. L’escara si estende e rappresenta un ottimo substrato per i germi di irruzione secondaria, solitamente difficili da trattare. In questi drammatici casi, si consiglia l’amputazione dell’arto piuttosto che terapie mediche, al fine di preservare la sopravvivenza del paziente.
Possiamo così schematizzare le procedure da intraprendere:
Interrompere l'infusione ma non rimuovere il catere
Utilizzare il catere per aspirare la maggior parte di farmaco perivascolare. E' adeguata l'aspirazione di 5-6 ml di sangue nel gatto e di 10 nel cane.
Utilizzare un'ago da insulina e una siringa per rimuovere la maggior parte dello stravaso sottocutaneo, se visibile.
Realizzare un lavaggio con soluzione salina attraverso il catetere per diluire il farmaco residuo (su tale punto non vi è concordanza nella chemioterapia veterinaria, vedi punto successivo)
In alternativa al lavaggio, altri autori suggeriscono l'instillazione perivascolare di sodio bicarbonato all'8.4% (5 ml) e 2 ml di desametasone SF. In caso di stravaso di vincristina si può infiltrare 150 UI di ialuronidasi per ogni ml di fluido stravasato.
Applicare sulla parte nelle prime 6-10h delle compresse calde in caso di stravaso di vincristina e vinblastina, mentre il freddo è piu' indicato per gli stravasi di doxorubina.

Vista l’elevata tossicità di questi farmaci, in particolar modo della Doxorubicina, esiste anche un’altra tecnica, più aggressiva, al fine di rimuovere il farmaco del sito di stravaso, ideata dalla Dott.ssa Villalobos. Con questa tecnica si utilizza un ago sterile (18 gauge) si effettuano delle incisioni parallele intorno all’area di stravaso e, utilizzando della soluzione sterile di fisiologica, si effettuano copiose infusioni (1-2 litri) nel tessuto sottocutaneo. In seguito al flushing viene effettuato un bendaggio con impacchi freddi per le prime 24ore.
Per approfondire: Thamm & Vail (2007): Aftershocks of Cancer Chemotherapy: Managing Adverse Effects, JAAHA, 43, 1-7.