studio della funzione surrenalica e tiroidea

 

PROTOCOLLI DIAGNOSTICI IN ENDOCRINOLOGIA: STUDIO DELLA FUNZIONE TIROIDEA E SURRENALICA
Tommaso Furlanello, Marco Caldin, Francesca Fiorio
Utilizzo riservato agli utenti del Laboratorio d'Analisi Veterinarie San Marco
Premessa:
Le alterazioni funzionali delle ghiandole surrenali e tiroidee sono frequentemente considerate nella medicina interna e nella dermatologia del cane e del gatto. Il clinico si trova così a dover scegliere dei test di laboratorio per riconoscere (o eliminare dalla diagnostica differenziale) tali endocrinopatie. La scelta dei protocolli diagnostici è ampia e non è facile orizzontarsi, utilizzando testi di riferimento, magari di scuola nordamericana, che riportino molecole da utilizzare per i test dinamici (ad es. TSH bovino) non disponibili in Italia, oppure non mantenendo sempre e costante e assiduo l'aggiornamento. In queste pagine proponiamo il nostro approccio diagnostico, che considera i protocolli di uso più comune, alla luce della nostra esperienza, con indicazioni pratiche applicative. Si sottolinea però che in letteratura vi sono numerose modalità di studiare identiche patologie, che raramente sono state comparate da studi rigorosi. E' difficile quindi, ad oggi, poter stabilire se è un test è più sensibile o specifico di un altro, oppure, ad esempio, se il secondo prelievo del test di stimolazione con ACTH deve essere eseguito a 60' oppure a 90' dal primo. Quello che è certo ed indiscutibile è che il clinico si deve adeguare ai protocolli standardizzati dal Laboratorio di riferimento, che avrà creato intervalli di riferimento specifici per i protocolli consigliati. E' evidente che un Laboratorio specializzato in analisi per gli esseri umani non potrà mai essere utilizzato per indagini specialistiche come quelle endocrinologiche, sia per la carenza di procedure ed analiti specie-specifici, che per la mancanza di intervalli di riferimento.
Gli intervalli di riferimento e le specifiche relative ai campioni sono quelle utilizzate dal nostro Laboratorio d'Analisi.
Valutazione della funzionalità tiroidea
Sospetto ipotiroidismo (cane)
Determinazione basale degli ormoni tiroidei
T4 basale totale (total T4, tT4), o in alternativa T4 libero (free T4, fT4)
Campione da utilizzare: siero
Intervallo di riferimento:
tT4: 1.3-2.9 mcg/dl
fT4: 16.0-31.8 pmol/L
Osservazioni: In questa pagina sono riassunti gli effetti dei farmaci e le possibili interferenze L'anamnesi e le condizioni cliniche del paziente sono indispensabili per interpretare correttamente il dosaggio degli ormoni tiroidei. Per superare almeno in parte queste problematiche si suggerisce di eseguire sempre la determinazione concomitante del TSH endogeno (vedi sotto). qualsiasi patologia concomitante e numerosi farmaci (corticosteroidi, fenobarbitale, sulfamidici, carprofen, clomipramina e molti altri) possono portare ad una soppressione della funzione tiroidea
TSH endogeno canino (canine TSH, cTSH)
Campione da utilizzare: Siero
Intervallo di riferimento
0.03-0.40 ng/mL
Osservazioni: in caso di ipotiroidismo primario, la forma più comune, il TSH dovrebbe presentarsi oltre il limite massimo del range di riferimento. Se presente un ipotiroidismo secondario, causato da insufficienza ipofisaria (molto rara) il cTSH sarà nettamente inferiore. Nei casi di riduzione dell'attività tiroidea per presenza di patologie concomitanti, il cTSH sarà compreso nell'intervallo di riferimento o anche inferiore al limite minimo. Nei casi dubbi è possibile eseguire una prova di stimolazione ipofisaria utilizzando il TRH (protirelina) alla dose di 2.5-10 mcg/kg e dosando il TSH basale e dopo 10'-15'. Nella tabella 1 è presente uno schema interpretativo per lo studio dell'ipotiroidismo canino

Tabella 1

Fruttosamine sieriche
Campione da utilizzare: siero
Intervallo di riferimento
cane: 135-268 mcmol/l
gatto: 228-356 mcmol/l
Le fruttosamine sono proteine glicate normalmente presenti nei siero canino e felino e riflettono la quantità di albumine presenti e la glicemia delle 1-3 settimane che precedono il campionamento. Vengono solitamente utilizzate per il monitoraggio del diabete, per la diagnosi differenziale della iperglicemia da stress nel gatto e per la diagnosi degli stati di ipoglicemia cronica, ad esempio secondaria ad insulinomi. Grazie ad alcune variazioni nel metabolismo proteico, in caso di ipotiroidismo canino tendono ad aumentare oltre l'intervallo di riferimento. Nei casi complessi di ipotiroidismo, in cui gli esami ormonali producano dati dubbi o contrastanti, il rinvenimento di un livello sierico di fruttosamine superiore al limite massimo dell'intervallo di riferimento, a fronte di una normoglicemia e normoprotidemia, deve far sospettare la presenza di un ipotiroidismo.
Sospetto ipertiroidismo (gatto)
Le presentazioni cliniche dell'ipertiroidismo sono numerose e si sovrappongono a stati patologici comuni nella specie felina, quali ad esempio patologie infiammatorie intestinali croniche, cardiopatie, epatopatie e molte altre. Non vi sono dati fisici o clinico-patologici specifici e di conseguenza il clinico deve richiedere test ormonali adeguati. Per valutare la funzione tiroidea si deve richiedere la determinazione del tT4, eventualmente associato alla determinazione del fT4. Se il paziente risulta eutiroideo alla determinazione del tT4 e del fT4, ma permane un sospetto clinico di ipertiroidismo, si consiglia di ripetere la determinazione dopo 2-4 settimane, oppure di eseguire il test di soppressione con T3 (liotironina).
Determinazione basale degli ormoni tiroidei
tT4. Per aumentare la sensibilità e specificità della prova si può dosare, contemporaneamente, il fT4
Campione da utilizzare: siero
Intervallo di riferimento
tT4: 0.95-1.77 mcg/dl
fT4: 7.8-12.8 pmol/l
Osservazioni: Nella tabella sotto indicata è presentata una proposta per l'intepretazione degli ormoni tiroidei basali nel gatto sospetto di ipertiroidismo. Il fT4, pur essendo come nel cane un miglior indicatore della funzione tiroidea, risulta, per cause sconosciute, oltre l'intervallo di riferimento in una certa percentuale di gatti eutiroidei. Con il dosaggio simultaneo del tT4 questi casi particolari vengono facilmente riconosciuti

Tabella 2

Test di soppressione con T3
Metodica:
1° giorno: prelievo per la determinazione del tT4 ;somministrazione di liotironina sodica [Titre, cpr 50 mcg] (25 mcg/gatto, q8h PO)
2° giorno: somministrazione di liotironina 25 mcg/gatto, q8h PO;
3° giorno: somministrazione per os di liotironina una sola volta, al mattino, e prelievo di sangue dopo 2-4 ore (tT4 dopo soppressione), da inviare al Laboratorio assieme al campione del primo giorno.
Osservazioni: i gatti ipertiroidei presentano valori post-soppressione di tT4 > 1.55 mcg/dl, oppure più in generale all'interno (o oltre) l'intervallo di riferimento. I gatti eutiroidei presentano valori inferiori del 50% e oltre rispetto a quelli basali ed inferiori a 1.55 mcg/dl.

Valutazione della funzionalità surrenalica
Studio dell'iperadrenocorticismo canino
Per lo studio della funzione surrenalica si deve prima valutare in modo approfondito il paziente, attraverso l'anamnesi, l'esame fisico ed esami di laboratorio (es. emocromocitometrico, profilo biochimico ed urinario). Se non si giunge ad altre diagnosi (o sospetti diagnostici) e l'iperadrenocorticismo può essere una spiegazione per i problemi riscontrati (ad es. poliuria-polidipsia, alterazioni dermatologiche, aumento dell'attività degli enzimi epatici a fronte di dati di funzionalità epatica nella norma etc.), si può seguire un algoritmo diagnostico presentato nella figura [in preparazione]
La valutazione di base è fondamentale: in un cane affetto da altre patologie (ad es. epatopatie) lo studio endocrinologico risulta di difficile o impossibile intepretazione: peggiori sono le condizioni generali e più è probabile ottenere dei falsi positivi. Inoltre è molto importante richiedere al proprietario se sono stati somministrati, negli ultimi mesi, corticosteroidi sia sistemici che topici.
Una selezione di test, come da noi utilizzati ed interpretati è presentata nella tabella 3. Si sottolinea che il dosaggio del cortisolo basale, in assenza di una prova dinamica, è da considerare privo di qualsiasi utilità a causa delle ampie fluttuazioni di tale ormone.
Per la diagnosi di ipercorticosurrenalismo noi utilizziamo il test di stimolazione con ACTH (tetracosactide) [comodo per la semplicità d'uso e la facilità nell'interpretazione] oppure il test di soppressione a basse dosi di desametasone (LLDS) [da utilizzare sempre se in sede ecografica si sospetta una patologia surrenalica primaria]. Il test di stimolazione con ACTH presenta il valore aggiunto di essere poi utilizzato in fase di monitoraggio della terapia e quindi risulta molto interessante e pratico poter disporre in ogni paziente di un test "pre-terapia".
La tetracosectide è in commercio in Italia e la preparazione solubile da utilizzare (Synachten) non può essere sostituita dalla forma retard (Synacthen depot).

 

 

Tabella 3

* Non utilizzare provette di vetro per conservare o spedire il siero nel quale saranno effettuati studi endocrinologici.

Per lo studio della funzione surrenalica è possibile anche dosare il cortisolo urinario rapportandolo alla creatinina urinaria. Questo test è talmente sensibile nei confronti della funzione surrenalica da esprimere anche l'eventuale stress correlato con la visita. Per tale motivo si suggerisce di far raccogliere al proprietario le urine da destinare poi a questo test. Il rapporto cortisolo/creatinina urinaria è un test di grande sensibilità, ma scarsamente specifico; se positivo, la diagnosi di iperadrenocorticismo andrebbe confermata con altri test endocrinologici.
Monitoraggio della terapia medica dell'iperadrenocorticismo canino
Il monitoraggio della terapia medica si esegue con determinazioni seriali della cortisolemia basale e post-stimolazione con ACTH.
La terapia con trilostane deve tassativamente essere proseguita anche il giorno del prelievo, che deve essere eseguito 3-4 ore dopo la capsula del mattino. Questa indicazione deve essere seguita perchè l'effetto del farmaco è per definizione temporaneo. Se s'interrompe la terapia è certo che il cane presenterà una cortisolemia non soppressa. L'obiettivo della terapia è di ottenere valori di cortisolo pre e post-stimolazione con ACTH molto bassi, vicini al limite minimo.
Studio dell'iperadrenocorticismo felino
Nel gatto la risposta ai test è meno prevedibile rispetto al cane. Di conseguenza si consiglia di effettuare sia il test di stimolazione con ACTH (somministrare 125 mcg/gatto IV di tetracosactide, con prelievo basale e dopo 60' e/o 90', oppure dopo 30' e 60'), che il test a basse dosi di desametasone, che nel gatto comporta la somministrazione di 0.1 mg/kg IV di desametasone, con prelievo basale e dopo 4 e 8h. Per semplicità le due prove possono essere eseguite contemporaneamente, utilizzando la seguente procedura: eseguire un prelievo basale, seguito dalla somministrazione IV di 0.1 mg/kg di desametasone. Eseguire un secondo prelievo dopo 2 ore dal primo, accompagnato subito dopo dalla somministrazione della tetracosactide (125 mcg IV). Il terzo e ultimo prelievo si esegue dopo un'ora dalla tetracosactide, ovvero dopo tre ore dal primo prelievo.
Per la diagnosi di sede si può eseguire il test di soppressione ad alte dosi (con 1 mg/kg di desametasone), ma migliori risultati offrono il dosaggio dell'ACTH endogeno, l'esame ecografico. Nella nostra attività, attualmente, la tecnica di prima scelta è la Tomografia Computerizzata (TC).
Studio dell'ipoadrenocorticismo (cane e gatto)
Per la diagnosi di ipoadrenocorticismo è indispensabile eseguire il test di stimolazione con ACTH (vedi sopra).
Nei cani affetti da ipoadrenocorticismo il cortisolo pre e post-stimolazione tende ad essere quasi indosabile. Se l'ipoadrenocorticismo è d'origine surrenalica (ipoadrenocorticismo primario) l'ACTH endogeno sarà sicuramente molto elevato, ad es. > 100 pg/ml.